Chyby při zhotovování protéz lisovací technikou a jejich příčiny

Při zpracování PMMA je možné se dopustit řady chyb, které se projeví někdy těžko vysvětlitelnou nepřesností zhotovené protézy. Nejčastější defekty jsou:

  • špatná retence protézy hned po zhotovení,
  • ztráta retence po krátké době,
  • velké množství dekubitů způsobovaných novou protézou,
  • pocity pálení, případné záněty sliznice pod protézou,
  • zbarvení, zdrsnění nebo popraskání povrchu protézy,
  • nápadné zvýšení skusu jednotlivých zubů nebo všech zubů,
  • nápadná abraze umělých zubů.

Některé z uvedených bodů nemusejí souviset s použitým materiálem a s jeho zpracováním. Tak například může být část potíží uvedených v prvních pěti bodech způsobena chybami při otiskování, které vedou ke zdeformovanému pracovnímu modelu, další řada chyb může vycházet z vadné rekonstrukce čelistních vztahů, hlavní příčina nadměrné abraze může být např. v parafunkcích (skřípání zubů). Přesto je ale určitý díl všech uvedených potíží způsoben technologickými závadami.

Přesný tvar protézy, tj. naprostý souhlas slizniční plochy protézy s protézním ložem, je rozhodující pro její funkční schopnost. Velké tvarové diskrepance se projeví houpáním protézy, četnými otlaky a špatnou retencí. Stejně závadné a nebezpečné jsou tvarové nepřesnosti menšího stupně, které se projevují např. jen stlačováním sliznice bez výrazné bolesti, ale dlouhodobě mohou vést k ubývání kostěného podkladu a ke zhoršení retence protézy. Stejně tak i dlouhodobé pocity pálení mohou být projevem poruch prokrvení pod protézou např. z chronického útlaku v některých partiích.

Hlavní příčiny všech takových obtíží jsou v technologickém procesu a lze je rozdělit do čtyř skupin:

  1. Průběh polymerace má pro přesnost protézy významnou roli. Zdá se, že dlouhodobá polymerace při nižší teplotě vede k přesnější protéze. Někteří autoři jsou toho názoru, že vysoký koeficient teplotní roztažnosti je hlavní příčinou deformace, která nastane, když hotová protéza musí být ochlazena z polymerační teploty 100 °C na teplotu laboratorní. Je také třeba připomenout, že každý neočištěný zbytek zinkoxid-eugenolové hmoty na povrchu pracovního modelu a tedy formy brání polymeraci.
  2. Velmi významné pro přesnost protézy je zabránění vnikání vody do formy při polymeraci. Její nerovnoměrné vnikání je příčinou tvarových deformací, např. pokud by se v jedné formě použila dvojí izolace: cínová fólie na jedné straně proti alginátovému roztoku na druhé straně. Na straně cínové fólie, kde vznikne hutnější polymerizát, dojde ke konvexnímu protažení, a tedy k závažné deformaci. (Pozor na rozsah podkládání např. patrového švu, které je třeba omezit na nejnutnější míru!) Stejný efekt však způsobí i forma ze dvou výrazně rozdílných druhů sádry: pracovní model z hutného denzitu ve spodním dílu formy a alabastrová sádra v horním dílu.
  3. Způsob chlazení je významný proto, že vysoký koeficient teplotní roztažnosti vyžaduje velmi pomalé a rovnoměrné ochlazení celé hmoty protézy k zabránění vzniku vnitřního pnutí. Tento požadavek je důležitý proto, že sádra formy i plastická hmota jsou špatné vodiče tepla. Při běžně prováděném vložení horké kyvety do studené vody dojde k tomu, že mezi rozdílnými částmi protézy vzniknou teplotní rozdíly větší než 35 °C. Okraje protézy jsou přitom zchlazené a vytvrzené, zatímco části protézy ve středu kyvety zůstávají horké a plastické. Tak dojde k násilnému zkrácení patrových partií, k jejich odstávání od protézního lože a ke smrštění v partiích alveolárních výběžků. Nezdeformovanou protézu naopak zaručí rovnoměrné chladnutí nejlépe ve speciálních chladicích boxech s rychlostí 10 °C za hodinu.
  4. Deformaci tvaru protézy může nakonec způsobit i závěrečné vypracování a vyleštění. Příčina je dvojí: jednak zvýšený přívod tepla vyvolaný tlakem rotujících nástrojů, jednak obroušení a zleštění zevní plochy protézních okrajů. Obojí je projevem velmi špatného laboratorního postupu, který v závěrečné fázi může tvar protézy zničit. Tvar, daný tělu protézy orámovaným otiskem a voskovým modelem, musí být bezpodmínečně zachován.

Rozměrová stálost protézy je vedle přesného tvaru druhým významným kvalitativním faktorem. Protéza je během užívání vystavována různým vlivům:

  • intermitentnímu mechanickému zatížení,
  • změnám prostředí a teploty,
  • změnám složení tekutiny, která ji obklopuje,
  • vyschnutí.

Všechny uvedené faktory mohou nepříznivě ovlivnit přesnost protézy. Bobtnání polymerů souvisí s nasákavostí, a je proto výhodné, aby k výrobě protéz byly používány zesíťované polymery, které přijímají jen velmi omezené množství vody, a tedy i málo bobtnají. Polymery s lineárními řetězci naopak bobtnají víc, a tak i velmi výrazně mění tvar.

Už zmíněná nestejnoměrná izolace formy vede nejen k okamžitému porušení tvaru, ale i k následným periodickým změnám. Každé další nasáknutí a vyschnutí se projeví střídající se expanzí a kontrakcí. Homogenní polymerizáty ztrácejí při vyschnutí méně na hmotnosti i na objemu. Je známo, že všechny výrobky nebo jejich části polymerované za sucha (opravy!) přijímají ve vlhku daleko více vody, více bobtnají, a tedy i více mění tvar. Struktura zpolymerované hmoty má význam i pro trvalou tvarovou stálost. Homogenní struktura je méně náchylná ke změnám tvaru a hustoty při střídavém vysychání a bobtnání než výrobky s nehomogenní strukturou.

Otázka pevnosti protézy je složitá. Požadujeme, aby byla pevná, ale nikoli nerozbitná, protože prasknutí protézy je mnohdy prvním indikátorem změny tvaru protézního lože. Zabrání se tak vlastně jeho dalšímu poškozování nevyhovující protézou a upozorňuje na nutnost úpravy nebo předělání protézy podle změněného tvaru protézního lože. Problematický je i stupeň zesíťování použitého plastu. Zesíťování samo je nutné, nesmí však být v zájmu zlepšení mechanických vlastností výrobcem přehnáno: protézy by byly velice křehké a praskly by už při dekyvetování. Ale i správně zesíťované polymerizáty praskají snáz při ochlazení (pozor při nočním odkládání protéz na chladném místě!). Trvalou pevnost protézy samozřejmě také sníží nepřiměřené opracování a ztenčení některých partií.

Už zmíněné prudké ochlazení po polymeraci také snižuje trvalou pevnost protézy. Při pomalém chladnutí kyvety při laboratorní teplotě je pevnost zpolymerované protézy 2,5krát větší, při chladnutí v polymerátoru s poklesem teploty o 5 °C za hodinu dokonce 3krát větší než při prudkém ochlazení ve vodě studené 10 °C.

Kromě všech popsaných závad může také dojít k poruchám reliéfu žvýkací plochy protézy. Bývají to změny polohy jednotlivých zubů, jejich skupin nebo zvýšení skusu celé protézy. V těchto případech je příčinou zpravidla nekontrolovatelný tlak při lisování. Prevencí proti tomu je použití dostatečně pevné sádry na horní díl formy, dodržení poměru vody a sádry, zvýšená opatrnost při cpaní těsta a lisování nadvakrát.